随着我国医药卫生体制改革的深化以及医疗保障水平的提高， 人们对医疗服务水平的要求也越来越高。 高质量的服务离不开有效的监督。 为有效加强和规范基本医疗保险医疗服务智能监控工作， 保障参保人员合法权益， 控制费用不合理增长， 人社部办公厅前不久印发 《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》 (以下简称 《规程》)。 本报记者近日围绕 《规程》 制定和出台的背景、 意义、 智能监控的工作重点等问题， 采访了人社部社会保险事业管理中心医管处处长段政明。

　　智能监控是医保管理五大支柱之一

　　记者：近日，人社部办公厅印发了 《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》 (以下简称 《规程》)，请介绍一下 《规程》 出台的背景是什么?

　　段政明： 首先， 从政策角度来说， 《规程》出台的背景首先是基于《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。该 《意见》提出，要发挥医保对医疗服务的监管作用。因此， 《规程》的出台是深化医改的需要。 2009年新医改启动以后， 每年国务院办公厅关于深化医改的重点工作里面，都有 “要发挥医保对医疗服务监管的作用” 的要求， 基于此，人社部印发 《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》。 为指导地方规范开展智能监控工作，人社部办公厅印发了 《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》。

　　其次，从工作角度来说，医疗保险对医疗服务监控，是医疗保险对医疗服务进行管理的重要组成部分。如果把医疗保险对医疗服务的管理比喻成一座大厦， 那这座大厦有五大支柱：协议管理、付费管理、医保医生管理、医疗服务智能监控、医疗服务质量监督。由此可见，智能监控是支柱之一。

　　从实际意义来说，第一，随着全民医保的实现、 医保待遇水平的提高， 人们的就医需求得到极大释放。我国参保人数已经突破13亿。 市级统筹、门诊统筹、城乡统筹政策得以落实， 报销比例逐步提高， 达到“765”———“7”是政策范围内住院费用报销比例要超过70%，现在职工医保报销比例已经达到了80%以上，居民医保报销比例在二级以下医疗机构也已经突破70%; “6” 是指封顶线要达到职工平均工资的6倍、居民可支配收入的6倍、农民年人均纯收入的6倍。 “5” 是对于经济收入水平很低的地区，设定了不低于5万元的保底线。

　　第二， 医保管理服务不断改善，开始即时结算，参保人员只需负担自负部分，其他部分由医保中心和医疗服务机构直接结算，更加便捷。

　　第三，传统的手工审核已经不能满应现代医疗保险管理的需求。参保患者的就医量不断增大，加之医疗服务行业专业性强，而管理部门对某些技术标准的把握不是很准确，可能不同的人会有不同的标准。

　　综上，无论从政策角度还是实际经办角度， 都需要我们提高审核水平，引入智能监控。

　　记者：加强智能监控的意义是什么?

　　段政明：核心意义是规范医疗服务行为。智能监控从定义上来说，主要是指社保经办机构根据 《社会保险法》以及其他部门规定，通过信息化手段，对医疗服务行为及费用进行监督和控制，有利于保障基金安全、实现基金收支平衡、 保障参保人员权益，这是加强智能监控的首要意义。

　　加强智能监控对医保管理也有重要的意义，即减少人为干预，使管理更加公平、公开、公正。

　　在管理方式上，经办机构也将由过去的逐项审核，转变到把卫生、药品、物价等各方面管理规定嵌入到社保经办的管理系统中，更好地规范医保管理。政策规则可以直接嵌入，管理规则、分析规则等则需要经办机构制定相应规则，确定阈值 (又叫临界值，是指一个效应能够产生的低值或高值)， 比如就医人次、 费用量等，通过多种因素分析，发现可疑的违规行为， 深入查实， 进行相应处理。

　　加强智能监控密切了经办机构和医疗机构的关系。经办机构制定的规则、确定的指标、阈值，都需要与定点医疗机构谈判协商，尤其是在管理规则的制定上，除了吸收国内外先进管理经验，还要听取医保统筹地区医疗专家的意见，达成共识之后，再共同执行。

　　不关注行为， 管理很可能“硬着陆”

　　记者： 在智能监控概念提出之前， 无论是付费管理还是协议管理，医保可能更多地着眼费用控制，强调基金收支平衡。 引入智能监控之后，对于基本医疗保险的管理定位是否应该有新的认识?

　　段政明： 我认为无论是智能监控引入之前还是之后，医保部门加强对医疗服务的管理都是始终存在并发挥作用的。引入智能监控，是现阶段的一项重点工作。客观来说，现阶段对医疗服务的管理还是比较粗放的，更多是通过支付制度，但支付制度如果没有管到行为，管理很可能“硬着陆”。

　　实施智能监控之后，管理方式由“只是给钱”，转变为给钱的同时还要监管医疗机构的医疗服务行为。参保人员参加医疗保险，他享受的服务是医疗机构提供的，医疗费用在医院发生。所以，要实现 “以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，加强医保管理的重要性毋庸置疑。

　　从保障患者权益的角度来看，如果不加强对医疗机构的管理，参保人员的医疗保障权益就得不到保障。

　　此外，医、患、保三方关系的复杂性， 也要求我们重视智能监控工作。医疗保险的对应关系至少体现3个 “第三方”： 医保和患者之间是保险关系，但由第三方医疗机构提供服务;医患本来只有医生和患者，但离不开第三方医保支付;医保部门向医疗机构购买服务，是买卖关系，但又出现第三方参保人员享受待遇。 此外，还有医学本身的复杂性以及参保患者的个体差异、医生的诊疗行为差异。

　　上面谈到，医疗保险对医疗服务的管理有五大支柱，这五大支柱相互联系、不可分割，不能期望通过单一的管理模式就能把医疗服务管好。

　　确定阈值如同织渔网

　　记者：医保智能监控的工作重点是什么?怎么保障数据的安全?

　　段政明：从今年开始，用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作。今年争取实现50%的统筹地区开展起来。已开展智能监控工作的地区进一步扩大监控规模、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设。 到2016年， 全国所有统筹地区开展智能监控， 完善相关知识库，建成一支专业化的智能监控队伍，不断提高监控质量与效率。

　　从信息部门来说，要加强信息系统建设。在业务层面，建立基础数据库、 参保人员库、 定点医疗机构库、定点零售药店库、药品目录库、诊疗项目库等。

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